Autocertificazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI 
(art. 46 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445) 

	Io sottoscritt.… …………………………………………………………………………….

nat….. a ……………………………………………………………….... il …………………………,

residente a …………………………….. via ………………………………………………. n. ……..
 
codice fiscale………………………………………………..

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,
dichiaro:
(barrare solo le caselle relative alle voci che devono essere autocertificate)

|_| di essere residente nel Comune di ………………………………………………………………….

     via/piazza ……………………...…………………………………...…………… n………………. 

|_| che la mia famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone:

Cognome e Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Rapporto di parentela	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

dichiaro

infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
 -	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
 -	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
 -	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
 -	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

data, …………………………………………
                                                                                           IL DICHIARANTE

                                                                                                    ………………………………………………………….

Informazioni per l’utente	
Si ricorda che:
 •	la presente autocertificazione è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445;
 •	la firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato