Autocertificazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
ED ESTRATTI DI STATO CIVILE 
(art.  46 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445) 

	Io sottoscritt.… ……………………………………………………………………………….

nat….. a ……………………………………………………………….... il …………………………,

residente a …………………………….. via ………………………………………………. n. ……..
 
codice fiscale …………………….………………..

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della predetta legge  prevede la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

dichiaro: 
(barrare solo le caselle relative alle voci che devono essere autocertificate)

|_| di essere nat… il ……………….. a …………………………………….(……..) alle ore ………..

|_| con atto inserito nei registri di nascita del Comune di ……………………………………………..

    anno …..……. parte ….….. serie ……..n°…….… e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:	
     ……………………………………………………………………………………………………...

     ……………………………………………………………………………………………………...

|_| di aver contratto matrimonio con …………………………………………………………………..

     nat… a ……………………………………………………………...………… il…………………
     
|_|   con atto inserito nei registri di matrimonio del Comune di ………………………………………

    anno ……..… parte …...… serie ….….n°…….….. e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:

     ……………………………………………………………………………………………………...

     ……………………………………………………………………………………………………...

|_| che (Indicare cognome, nome e rapporto di parentela con il  dichiarante)……………………………………. 

……………………………………………………………………………………………è decedut….

in data …………………………a …………..………………………………………………………

|_| con atto inserito nei registri di morte del Comune di ………………………………………………

     anno …...…… parte …….. serie .……n°………... e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:

     ……………………………………………………………………………………………………...

     ……………………………………………………………………………………………………...

|_| di essere cittadin…       |_| italian….            |_| ……………………………

|_| che mi… figli… di nome ………………………………………… è nat… in data ……………….

     a ……………………………………………………………….. (……….)

|_| con atto inserito nei registri di nascita del Comune di ……………………………………………..

     anno ……..…. parte ….… serie ..…..n°……... e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:	
     ……………………………………………………………………………………………………...

     ……………………………………………………………………………………………………...

dichiaro

infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
-	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
-	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
-	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
-	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

data, …………………………………………

                                                                                           IL DICHIARANTE

                                                                                                    ………………………………………………………….

Informazioni per l’utente	
Si ricorda che:
•	la presente autocertificazione è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445;
•	la firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato