DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' 
(ARTT. 38, 47 E 48 DEL D.P.R. 28.12.2000 N.445)
RIVOLTA A…………………………………………………
( indicare l'organo dell'amministrazione pubblica o il gestore o l'esercente di pubblico servizio)

Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………..
Nato/a  ……………………………………………………...……… il ………………………………
Residente in …………………………………………………...………………………………………
Via………………………………………………………………………...N .………………………..
Codice fiscale     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Per i fini di cui agli articoli 38, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445,  consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 della stessa legge e consapevole del fatto che , in caso di dichiarazioni mendaci, l'art.75 della predetta legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO

DICHIARO
infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
 -	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
 -	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
 -	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
 -	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.
Crespina Lorenzana, lì…………………         firma del dichiarante……………………………

Informazioni per l’utente	
Si ricorda che:
 •	la presente dichiarazione è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445;
 •	ai sensi dell’art.  38 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax oppure tramite un incaricato oppure a mezzo posta.